| |
| 一、前列腺疾病自测表 |
| 是否在某时段明显尿频、排尿次数增多 |
是 否 |
| 是否有尿无力、尿不净的症状 |
□ □ |
| 是否有尿意急迫的症状 |
□ □ |
| 是否有尿痛、尿道灼热的症状 |
□ □ |
| 是否有尿线分叉的症状 |
□ □ |
| 是否有会阴部潮湿、不适症状 |
□ □ |
| 是否有肛周坠胀、小腹坠胀感 |
□ □ |
| 是否有下腹、腹股沟、睾丸痛等症状 |
□ □ |
| 是否有腰骶酸痛的症状 |
□ □ |
| 是否有尿道口分泌物及肿痒症状 |
□ □ |
| 是否有生理功能减退、不举、不能持久等症状 |
□ □ |
|
|
|
|
| 二、性功能自测表 |
| 是否神经衰弱、焦虑、头晕、乏力 |
是 否 |
| 是否经常失眠、健忘、注意力无法集中 |
□ □ |
| 是否阴茎异常勃起、早泄、阳痿 |
□ □ |
| 是否射精延迟、不射精、逆行射精 |
□ □ |
| 是否无性欲、性欲低下、性厌恶、性亢进 |
□ □ |
| 是否性生活方面精神压力大、心理障碍大 |
□ □ |
| 是否性交恐惧症、缺乏自尊和自信 |
□ □ |
| 是否性交疼痛、性交昏厥 |
□ □ |
| 是否性生活满意度不高 |
□ □ |
|
|
|
|
