精索静脉曲张与不育

　　精索静脉曲张是指精索蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅或因静脉瓣损坏引起血液倒流而形成局部静脉扩张、迂曲、伸长的病理现象。大多发生在左侧，也可发生在右侧或双侧，常伴有睾丸缩小，变软和组织学改变以及精液检查异常。精索静脉曲张被认为是男性不育最常见原因之一。然而，精索静脉曲张是否对男性生殖功能有影响，究竟通过何种机制损害了男性生育力至今仍是一个谜，也是近来人们关注的主要课题，有些问题目前还存在争论，诸如：为何精索静脉曲张程度不与生育力成反比。就是说，许多严重精索静脉曲张病人都具有生育力而

　　许多称为亚临床型精索静脉曲张者都成了不育症?为何许多精索静脉曲张病人其精液质量仍正常?为何精索静脉曲张病人手术后约20％--50％精液质量仍不改善?为何30％精索静脉曲张病人手术后精液质量未改善而其女方配偶都怀孕了?精索静脉曲张多发于青壮年，9岁以前很少发病，12岁以后发病率明显增加，但在18岁以后随年龄的增长其发病率却没有明显增加。青年男子之所以好发该病，可能因为青春期睾丸的发育而使血循环量明显增多，特别是这段年龄内性冲动特别旺盛，性器官因性刺激而呈反射性充血状态，精索静脉也易发生血液郁积。若男子突然出现精索静脉曲张则要怀疑肾脏肿瘤，后腹膜肿瘤，肾积水及其他因素压迫精索静脉所致，这种情况不在本章讨论范围。

　　精索静脉曲张在男性人群中的平均发病率为15％(8％～23％)，过去认为左侧精索静脉曲张的发病率为78％～93％，右侧精索静脉曲张为1％～7％，双侧精索静脉曲张为2％～20％，然而，近年来随着诊断技术的提高以及临床医师对该病的重视，双侧精索静脉曲张发病率的报道也越来越高。

　　精索静脉曲张在不育男性中的发病率明显高于一般男性，一般认为比正常人群的发病率太3倍，COckett(1979)综述文献资料，精索静脉曲张伴发不育症的发病率约为35％～40％，并指出，精索静脉曲张伴发精液质量改变者可高达54．8％。

　　(一)精索静脉曲张引起的生殖病理改变

　　1．睾丸、附睾的病理改变，70年代就有人报道精索静脉曲张导致单侧和双侧睾丸缩小、变软。正常睾丸容积是20ml左右。Cocket¨t报道(1979)左侧精索静脉曲张者左睾丸比右睾丸容积小3～5ml，精索静脉曲张睾丸体积下降到正常睾丸体积的80％。

　　临床和实验研究均证实精索静脉曲张引起的睾丸病变为双侧性，McFaddex。和Mehan。对101例不育伴精索静脉曲张病例作睾丸活检，发现曲细精管有细胞脱落，基膜增厚，生精阻滞和L．eydig细胞增生。病变的组织学类型虽然各家报道不一，但一般认为精子发生终止在精子细胞阶段，不成熟生精细胞提前释放入管内，曲细精管壁增厚，间质细胞退行性变是精索静脉曲张所致的睾丸病变的主要表现。国内外学者还报道，精索静脉曲张所致的睾丸病变表现为“斑点样”，即病变曲细精管与正常曲细精管交错存在，这可能与睾丸微循环血流异常分布有关，一些曲细精管血供正常，而另一些血供减少。

　　常规组织病理和减数分裂分析是二种不同的精子发生的检查技术，因此不可能直接作比较，：lohnsc，n得分法能对精子发生作全面估价，而减数分裂分析仅是对精母细胞期的详细检查，表14-4显示100个睾丸活检的．10hnsc，n得分和减数分裂以及怀孕之间的关系，67个活检示生精功能抑制，．Johnson得分为7或8分者，其中40／67(60％)病例减数分裂有明显抑制，因此说明是在精子发生过程的早期受抑制。从怀孕病例分析，只有当生精功能抑制较轻的，也就是说当．Johnson得分大于7的病例，才可取得怀孕。
　　                                                   表14-4   100个睾丸活检Johnson得分和减数分析以及怀孕的关系

　　从JOHNSON得分和减数分裂分析的改变,只简单代表精子发生的损害,而这些改变并不代表表是否存在精索静曲张,事实上精索静脉曲张的病理作用可能还通过损害附睾,要回答这些问题尚需详细的系统的研究.Charney报道23例精索静脉曲张术后6个月作第二次睾丸活检显示生精能力增加,我们观察到42%手术后病人的活动精子密度改善这一点分析,也说明睾丸生静功能有改善.

　　20世纪80年代，对精索静脉曲张所致睾丸超微结构变化进行实验和临床研究，观察到睾丸支持细胞内质网扩张或空泡样变性，精子细胞也有核膜破裂、顶体畸形等表现，睾丸内毛细血管内皮增厚，动脉痉挛，动脉内皮细胞微丝增多等，实验研究还发现血睾屏障受损。从临床观察证明，若病程较短，病理变化较轻的，做精索内精脉高位结扎后可恢复生育力，获得怀孕，但病理改变严重的则可造成不可逆的睾丸生精功能损害。近来国内实验研究中对附睾超微结构也进行观察，发现附睾柱状上皮结构异常，纤维紊乱和稀少。

　　2．精索静脉曲张不育病人的精液改变，许多学者报道，精索静脉曲张病人，精液中精子数量和活力均降低，尖头或不规则形状的畸形精子增多，曲细精管脱落的不成熟精子和生精细胞增高，精液中出现原始不成熟精子细胞被认为是精索静脉曲张病人特征性变化。

　　3．精索静脉曲张与生殖道感染有关，研究表明，精索静脉曲张患者由于局部温度升高，睾丸缺氧，代谢产物积聚，附睾功能紊乱而易于合并有生殖道非特异性感染以及支原体、溶脲脲原体等感染，且感染为慢性。由于诱因一精索静脉曲张的存在，感染不易治愈，研究还表明生殖道感染率并不随精索静脉曲张程度的加重而增加。在对精索静脉曲张伴有生殖道慢性非特异性感染的病人行精索静脉高位结扎术后，其生殖道慢性感染易被治愈。

　　(二)精索静脉曲张引起不育的发病机制尽管许多实验和临床报道，精索静脉曲张可导致原发性睾丸功能减退，以致不育。但精索静脉曲张与不育的确切关系仍是近30年来许多学者致力研究的课题，而且也提出了假说来阐明该病引起不育的机制，归纳起来有下列几个方面。

　　1．塞丸温度的增高  由于曲张的精索蔓状静脉丛包绕睾丸，在精索静脉曲张患者的精索肌筋膜管退化而使提睾肌舒缩障碍，睾丸周围的静脉血液郁滞，精索内静脉血液的返流，使腹腔内较高温度的血液直灌至睾丸，而使睾丸温度调节障碍，睾丸温度增高。ZOrqniolli等(1979)报道，正常人左侧睾丸温度平均为32．2度，右侧平均31．8度，而精索静脉曲张者左侧睾丸平均温度为33．2度右侧为33．1度。睾丸生精组织对温度增高非常敏感，这是许多实验和临床证明的事实。国内学者进行动物实验，用人工诱导大鼠精索静脉曲张也证明双侧睾丸内部温度升高。

　　2．精索内静脉返流血中存在有损睾丸功能的物质，精索静脉曲张时，左肾静脉的血液通过左精索内静脉逆流至睾丸，于是肾静脉中含有的来自肾脏和肾上腺的激素物质，例如皮质醇、儿茶酚胺以及毒性代谢产物，例如5一羟色胺和肾脏分泌的前列腺素都会随精索静脉血逆流进睾丸而抑制睾丸生精功能。研究表明，精索静脉曲张患者睾丸静脉内的前列腺素E、F，儿茶酚胺，5．羟色胺的浓度比外周血中的浓度为高，但考的松和肾素的测定都没有发现睾丸静脉内该类物质的浓度高于外周血的浓度。进一步研究还发现，这些代谢产物除了有直接损害睾丸功能作用外，现已证实儿茶酚胺和前列腺素这些血管活性物质能从睾丸静脉向睾丸动脉转移，实验表明睾丸静脉内注入儿茶酚胺和前列腺素，睾丸动脉内也出现这类物质浓度增高，由于这些物质可使动脉血管收缩而出现睾丸动脉血流减少。因此血管活性物质对睾丸精子发生的抑制，可能是通过睾丸动脉收缩而使血供减少起的作用。还有人认为前列腺素对男性生育力的影响除了由于它减少了睾丸血流量、直接抑制生精功能外，它还能直接引起附属性腺的收缩，使精子不易在附睾内成熟。

　　3．睾丸血液动力学改变而影响睾丸的代谢，精索静脉曲张时，由于精索内静脉返流，静脉压增高，睾丸周围的静脉丛血流淤滞，因此设想这种静脉血的淤滞会引起睾丸新陈代谢改变，而这种改变可能是静脉郁血，二氧化碳的积聚和氧的缺乏以及睾丸局部的pH值改变引起。通过研究证明精索静脉曲张患者直立位时精索内静脉压为25．4’7cmI-HO，而无精索静脉曲张者为21．80cmt乇O；平卧位时，前者为15．27cmi-{20，后者为12．60cmI-H0。推测这种压力的增高是否会阻碍睾丸新陈代谢废物的排出?又有人研究指出，精索静脉曲张时，血液淤滞，静脉内压增高，可诱发脊髓交感神经反射使睾丸微小动脉收缩而影响睾丸血供，进而影响睾丸的代谢。总之，这些假说不无道理，然而研究资料较少，尚需更多的实验与临床研究探索。

　　4．精索静脉曲张对睾丸内分泌功能的影响  临床和实验表明精索静脉曲张睾丸组织学研究发现睾丸间质细胞出现增生，但也有报道出现退化，这可能是病变的不同阶段所致。Meiss(1978)取精索静脉曲张者的睾丸组织用放射标记测定间质细胞合成睾酮的含量为50rag睾丸组织28．2pmol，仅是正常人数量的一半，但周围血中睾酮含量未必下降。这种睾丸及附睾局部的睾酮下降或许是影响睾丸精子发生及精子在附睾内成熟的原因。从周围血中测定FSF．I、LH、E2、T值，有些报道没有什么变化，也有些报道提示：FSFH和LH增高，T稍有下降，说法不一，这可能与选择病例的严重程度不同有关。有人用(；nRI-{后使严重少精子症的精索静脉曲张病人的血LH和FSFI明显增加，以及精索静脉曲张少精症不育患者作精索内静脉结扎后用hCG治疗的对照研究，hCG治疗后可使精液质量改善，提高配偶的怀孕率，其机制可能是由于hCG刺激睾丸间质细胞分泌睾酮增加，进而使睾丸和附睾局部睾酮含量增高有关。

　　5．精索静脉曲张对附睾功能的影响  根据实验研究，人工诱发大鼠精索静脉曲张作附睾超微结构检查，发现附睾柱状上皮退化，精索静脉曲张患者精液中a一糖苷酶活性降低，肉毒碱值降低，提示附睾功能受损，附睾的血液循环与睾丸同源，推想精索静脉曲张影响了附睾的血液供应，进而干扰附睾的功能，而附睾功能的影响又使精子在附睾内成熟障碍，表现为精子活力下降和精子受孕能力降低。

　　6．睾丸、附睾微循环障碍研究表明，精索静脉曲张者在睾丸局部区域毛细血管和静脉淤血，动脉血流下降，而另一些区域血供仍维持正常，以此可以解释为何精索静脉曲张所致睾丸组织学病变为不均一性，“斑点样”表现。

　　7．免疫屏障的破坏精索静脉曲张可致睾丸附睾的免疫屏障损害，使精子抗原暴露而致抗精子抗体增高，造成免疫性不育。我们对精索静脉曲张不育患者作抗精子抗体测定，约10％出现抗精子抗体增高，与正常人比较稍有增高，但这是否由于精索静脉曲张所致，有待进一步探索。