６． 如何看精液分析报告单
在男不育的诊治过程中，精液分析是重要而又不可缺少的内容，是评价男性生育力的重要指标，也为进一步检查提供了依据。随着计算机辅助精子分析技术的广泛应用，报告单变得异常复杂，患者根本无法看懂，其实患者只要了解一些主要指标也就可以了，完全没有必要全部看懂，那是医生的事情。下面仅分析一下精液分析报告单的主要项目。
（１）精液量
正常人每次射精量２－６毫升，少于１．５毫升或大于８毫升为异常。精液量与标本采集前的禁欲时间有关，禁欲时间长，精液量相对较多，一般以禁欲２－４天为宜。在病理情况下，一次射精量多于８毫升为精液量过多，可造成精子密度降低，而且容易从阴道中流出，常见于精囊炎；一次射精量小于１．５毫升为精液量过少，宫颈口难于完全浸泡在阴道弯隆的精液池中，不利于精子进入女方宫颈口而导致不育，常见于严重的附属性腺炎症、睾酮水平低下、射精管不完全梗阻、不完全逆行射精等。
（２） ｐＨ值
正常精液ｐＨ值为７．２一７．８，过酸或过碱都不利于精子的活动和代谢，小于７．２见于射精管梗阻或受尿液污染，大于７．８见于附属性腺炎症。
（３）液化
正常精液射出后，在精囊分泌的凝固因子作用下变为胶冻状，一般１５分钟内在前列腺分泌的液化因子作用下变为均质液体，如果超过６０分钟不液化，则为精液不液化，可以影响精子运动，从而导致不育，见于各种原因造成的前列腺分泌功能降低。
（４）精子密度
正常人的精子密度为每毫升大于２０００万，个体差异很大，每毫升少于２０００万，为少精子症，见于各种原因导致的生精功能低下，可因精子进人子宫腔及输卵管的机会减少而导致生育力低下或不育；经高速离心后检查没发现精子，为无精子症，见于各种原因导致的生精功能障碍或精道梗阻。
（５）精子活力
正常为射精后６０分钟内，５０％或更多精子具有前向运动，或２５％或更多精子具有快速前向运动。导致精子活力降低的常见原因有附属性腺炎症、精索静脉曲张、精液中存在抗精子抗体等。
（６）精子存活率
正常为５０％或更多精子存活。若精液里的精子全部为不动的，可能为纤毛不动综合征；若精液里的精子全部为死的，则为死精子症。
（７）精子形态
正常精子形状类似蟒鲜，头部是椭圆形的，中段细，尾：是直的、非卷曲的、均一的，比中段细。如果具有正常形态的精子少于３０％，则称为畸精子症，可造成不育。
（８）非精子细胞
精液中的非精子细胞统称为“圆细胞”，包括泌尿生殖；道的上皮细胞、前列腺细胞、生精细胞和白细胞，正常精液中圆细胞每毫升不应超过５００万、白细胞每毫升不应超过１００万白细胞增多表明生殖道或附属性腺存在感染；不成熟生精细胞增多表明生精过程发生阻滞。
需要说明的是，当拿到精液分析报告单后，应对各项检查的结果予以综合分析，如果各项结果均在正常范围内，大致认为生精能力大致正常，但仍不能排除一些免疫因素。其他尚未被认识的因素造成的男性不育症。精液量、精子计数、精子活动力及精子形态是精液检查中最重要的内容，必须把几个项目综合起来分析。有的精子密度虽然较低，精子活动力强，畸形精子、死精子很少，则仍可能生育。；的精子密度虽然不低，但死精子、畸形精子过多，绝大多精子活动力弱，也可能导致不育。虽然精液量、精子计数精子形态没有问题，但精液的理化性质异常，如液化时间长ｐＨ值过高或过低，也往往会造成精子活动力降低而使女难以受孕。
因此，对精液检查的各项结果，必须综合分析，而且对前后几次化验结果进行比较，才能得出较为正确的结论。
７． 男性不育的实验室检查
男性不育的实验室检查，除了精液分析作为必查项目外，其余应根据患者具体情况进行选择。
（１）前列腺液检查
正常前列腺液为淡乳白色、微酸性或微碱性，高倍镜下可见满视野的卵磷脂小体，未见白细胞或白细胞少于５个，少许上皮细胞、颗粒细胞、淀粉样小体（淀粉颗粒），有时可见精子。前列腺炎时白细胞数目显着增加，甚至见到成堆的脓细胞，卵磷脂小体显着减少。
（２）免疫学检查
有些不育症与体内存在抗精子抗体有关，因此需要进行有关的免疫学检查，以检测血清或精浆中是否存在抗精子抗体。检测方法有多种，如精子凝集试验、精子制动试验、酶联免疫吸附试验、免疫珠试验、混合抗球蛋白反应试验等。世界卫生组织推荐的方法是免疫珠试验和混合抗球蛋白反应试验。
（３）低渗膨胀试验
这是一个基于完整细胞膜半渗透性的简单试验，当精子细胞膜完整时，精子处于低渗状态下可引起精子尾部膨胀，即；有水流人时细胞体积膨胀。可以反映精子尾部细胞膜完整性；和精子存活状况，从而判断精子潜在的受精能力。正常为６０，｀以上的精子出现尾部膨胀，异常为尾部膨胀的精子低于５０％
（４）精浆生化和精液细胞学检查
这是近年来建立的一种确定无精子症原因的无创伤的检查方法，将精液高速离心，分离精浆和沉淀物，精浆做生化检查，沉淀物涂片做细胞学检查。精浆是一种混合液体，由来自不同的附属性腺的分泌物组成，各附属性腺的分泌物含有特定的生化标志。检查涂片上是否有脱落的生殖细胞，以及脱落的生殖细胞所处的发育时期。
（５）精子一宫颈黏液相互作用试验
其体内试验称为性交后试验；其体外试验分为简化玻片法和毛细管法，简化玻片法称为精子一宫颈黏液接触试验，毛细管法称为精子一宫颈黏液毛细管试验。这是评价精子质量和－解宫颈黏液中是否存在抗精子抗体的一项试验，如果没有或才少有精子穿入到宫颈黏液之中，则提示不育可能与妻子宫颈黏液不正常或精子活动力差有关，但也可能是由于宫颈黏液中存在抗精子抗体。
（６）精子穿透去透明带仓鼠卵试验
即使精液分析完全正常，但仍不能完全代表精子的受精能力。精子穿透去透明带仓鼠卵试验可准确地评价精子的受精能力，对判断男性生育力极具价值，应以正常生育者的精子作未对照。
（７）活性氧类物质测定
活性氧类物质是氧的代谢产物，包括超氧阴离子、过氧化氢、氢氧根、过氧化氢根和一氧化氮。许多细胞具有酶性抗氧化剂系统（超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶和过氧化氢酶）或非酶性抗氧化剂系统（尿酸、维生素Ｃ、维生素Ｅ）。当活性氧类物质产生过多或抗氧化剂系统功能降低时，活性氧类物质通过诱发细胞脂质、蛋白质和ＤＮＡ的氧化损伤而造成细胞功能受到影响。精液中活性氧类物质是由精子和白细胞产生的，中段带有残留细胞质过多的异常精子或不成熟精子会产生过多的活性氧类物质，精浆中有抗氧化物和酶，当精浆中抗氧化剂功能降低或异常精子增多时，过多的活性氧类物质会使精子受到氧化损害而丧失功能。
８．男性不育的辅助检查
经过精液分析和实验室检查尚不能明确原因的不育，应根据患者具体情况选择以下辅助检查项目。
（１）内分泌功能检查
生精细胞的发育与分化依赖于机体的正常内分泌功能，通过内分泌检查可以了解机体内分泌功能状况，尤其是与精子发生关系最为密切的下丘脑一垂体一睾丸轴的功能，如果不正常，则要查清是哪个环节发生了问题，以便明确不育的原因。常用的内分泌功能检查有以下几种，可根据不同情况适当选择：最常用的是生殖激素基础值测定，其次是性腺轴功能试验（药物刺激试验），其他如甲状腺功能及甲状腺素水平测定、肾上腺皮质功能测定等。
（２）性腺轴功能试验（药物刺激试验）
药物刺激试验是用来评估下丘脑、垂体、睾丸功能储备状态的一种方法。人绒毛膜促性腺激素刺激试验可以检查果丸间质细胞的储备功能，促性腺激素释放激素刺激试验可以检查垂体的储备功能，克罗米芬刺激试验可以检查下丘脑、垂体的储备功能。
（３）染色体检查
是用人体外周血淋巴细胞培养获得染色体，进行染色体数目和结构检查的一种技术，可发现染色体异常所致的不育原因，染色体异常可表现为数目的增减或结构的异常，如染色体的断裂、缺失和易位等。染色体异常所导致的不育往往是不能治愈的，因此，染色体检查是非常重要的，以避免不必要的治疗。染色体检查主要用于伴有外生殖器官畸形或攀丸发育不良的无精子症或严重少精子症患者。当Ｙ染色体上与生精有关的无精子因子有微缺失时，会导致患者出现无精子或严重少精子而不育。因而对于无精子症或严重少精子症患者不仅要做染色体检查，而且要检查Ｙ染色体的无精子因子。
（４）蝶鞍Ｘ线检查
蝶鞍ＣＴ扫描主要用于确定高泌乳素血症患者有无垂体瘤。
（５）多普勒超声检查
有助于确诊精索静脉曲张，及通过一般视诊、触诊等检查难以发现和明确的亚临床精索静脉曲张。
（６）睾丸活检
是获取活体睾丸组织标本进行病理组织学观察的一种技术，能直接评估睾丸曲细精管的生精功能和生精障碍的程度及间质细胞的发育情况，可评价生育能力并可提供直观资料，对治疗的选择和判断预后也是一个重要的依据。主要适用于激素检查无异常发现的无精子症、严重少精子症患者，通过睾丸活检判断生精功能，以区别无精子、少精子是生精障碍所致还是输精管道阻塞所致。
（７）输精管精囊造影
是向输精管注人造影剂，使输精管、精囊、射精管在Ｘ片上显影的一种技术，可直观了解输精管是否通畅、精囊有无病理变化等，明确引起男性不育的病因。主要适用于翠丸活检证实精子发生正常的无精子症，以明确阻塞的部位及性质；了解精囊有无先天性畸形、囊肿、肿瘤或慢性炎症等情况。
９．精浆生化和精液细胞学检查
正常精液是一种混合物，由睾丸和附睾翠的分泌液及悬浮其中的睾丸产生的精子与前列腺、精囊腺和尿道球腺的分泌物混合而成，包括精子和精浆两部分。精浆是一种混合液体，由来自不同的附属性腺的分泌物组成，各附属性腺的分泌物含有特定的生化标志物。精浆中的游离左旋肉毒碱、中性α一葡糖昔酶、甘油磷酸胆碱主要由附睾分泌，反映附睾功能；锌、γ－谷氨酰基转肽酶、柠檬酸、酸性磷酸酶主要来自前列腺，反映前列腺功能，与精子的活力和代谢有关；果糖、前列腺素主要由精囊分泌，反映精囊腺功能，是精子能量代谢的主要来源，与精子成活率有关。
精浆生化和精液细胞学检查是近年来建立的一种确定无精子症原因的无创伤的检查方法，将精液高速离心，分离精浆和沉淀物，精浆做生化检查，沉淀物涂片做细胞学检查。常用的精浆生化检查指标有反映附睾功能的中性α一葡糖昔酶，反映前列腺功能的锌、酸性磷酸酶，反映精囊腺功能的果糖。涂片染色后检查是否有脱落的生殖细胞，以及脱落的生殖细胞所处的发育时期。
中性α一葡糖昔酶为零或极低，应考虑输精管阻塞，附睾有炎症时，中性α一葡糖昔酶含量下降。前列腺炎时，精浆锌、酸性磷酸酶含量下降。果糖为零或极低，应考虑精囊缺或射精管阻塞，精囊有炎症或雄激素不足时，果糖含量下降糖尿病时精浆中果糖含量较高。
联合检测精浆中各种生化标志物的含量和涂片上脱落的生殖细胞，可以确定精道是否阻塞及阻塞部位。如涂片上无脱的生殖细胞、精浆中无果糖和中性α一葡糖昔酶，或含量极们则表示射精管阻塞；如涂片上无脱落的生殖细胞、精浆中无性α一葡糖昔酶，或含量极低，果糖含量正常，则表示输精管阻塞；如涂片上有脱落的生殖细胞、精浆中各种生化标志物含量正常，则表示精道通畅，可能是生精功能问题，根据涂片脱落的生殖细胞所处的发育时期可初步判定生精成熟障碍阻滞，进一步确诊需要做睾丸活检。
１０．为何要做性交后试验
性交后试验是在性交后一定时间内检查阴道内是否有精子存在和宫颈黏液中活精子数量的一种方法，是诊断不育症的验之一。它可以客观地观察精子的活动能力和穿透宫颈黏液力，还可以了解宫颈黏液、精浆和精子相互作用的变化，由可能发现影响精子运动和穿透能力异常，精液或宫颈黏液可存在的免疫因素及其病理改变。
在女性月经周期中，雌激素使宫颈黏液更容易为精子透，宫颈黏液可供精子穿透的时间有限，不同的女性，精子以穿透宫颈黏液的时间长短不一，即使同一女性，不同的月周期也不尽相同，因此，对要做性交后试验的每一对夫妇都确定最适宜的试验时间。性交后试验应在排卵期进行，排卵可根据通常的临床指标确定，即日期推算、基础体温、宫颈黏液变化、阴道细胞学检查，如有条件，也可测定黄体生成素水平或超声检查卵泡来确定。
性交后试验的要求：①试验前夫妇应至少禁欲２天。②性交前排便，此后几小时内不再大小便。③按照习惯的性交方式在规定的日期性交。④在性交过程中不能使用任何阴道润滑剂。⑤性交后仰卧休息３０分钟，两膝屈曲以抬高臀部，防止精液流失；不能在性交后进行阴道冲洗。⑥起床前按通常方式佩戴卫生巾。⑦按规定时间到医院检查，在医生检查前不要除去卫生巾。
一般在性交后２小时和９＾２４小时检查。正常情况下，确实发生了阴道内射精，２小时检查时，阴道混合标本可见不动的精子，宫颈管下部宫颈黏液中应积聚大量精子，随着性交后时间的推移，精子逐渐向宫颈内口移动。如阴道混合标本未见精子，则提示未发生阴道内射精。９－２４小时检查时，宫颈黏液标本每高倍视野中应有５０个以上的前向运动精子。如每高倍视野中有２０个以上的快速前向运动精子，表示结果良好；如每高倍视野中精子数不足１０个，特别是只有慢速运动的精子，表示精子穿透能力减低或宫颈黏液异常。
性交后试验的目的不仅是为了测定宫精黏液中活精子的数量，而且也是为了检测性交后一定时间内精子存活和运动情况。因此，性交后９＾－２４小时进行试验是评估精子寿命和存活情况的最适宜时间。
性交后试验结果阳性，即宫精黏液每高倍视野中有２０个以上的快速前向运动精子，或每高倍视野中有５０个以上的前向运动精子，可以排除宫颈因素造成的不育。如果性交后试验结果阴性，也可能是试验时间选择不当造成的，应重复性交后试验，如反复多次性交后试验仍阴性，则提示宫颈黏液异常，使精子难于穿透宫颈黏液而无法受精。对没发现精子的患者必须仔细询问性交过程，以确定是否曾在阴道内射精。 |
